内科医師向けワンポイントレクチャー
【本日のTake-home Message】
1. 「昇圧薬・輸液に反応しないショック」を見たら副腎クリーゼを疑え：十分な細胞外液負荷や高用量ノルアドレナリンに反応しない循環虚脱、あるいは原因不明の急性腹症様症状（激しい腹痛・嘔吐）では、副腎クリーゼ（急性副腎不全）を鑑別の最上位に挙げる。
2. 検査結果を待たずに「ヒドロコルチゾン 100 mg」を即時静注：血中コルチゾールやACTHの採血（可能であれば直前に検体採取）を行うが、結果を待つことは厳禁である。直ちにヒドロコルチゾン100 mg静注＋生食・ブドウ糖輸液を開始することが救命の絶対条件である。
3. 電解質異常のピットフォール（一次性 vs 二次性）と「好酸球増多」に注目：低Na血症＋高K血症は鉱質コルチコイド欠乏を伴う一次性副腎不全の典型像であるが、ステロイド中止や下垂体疾患による二次性ではKは正常に保たれる。敗血症や重症ストレス下で通常ゼロになるはずの好酸球が保たれている（相対的好酸球増多）所見は重要な診断の手がかりである。
【臨床的背景と病態生理の整理】
糖質コルチコイド（コルチゾール）は、血管平滑筋のα1アドレナリン受容体の発現および感受性を維持する不可欠な役割（Permissive action / 許容作用）を担っています。コルチゾールが枯渇すると、内因性カテコラミンや外因性昇圧薬（ノルアドレナリン等）に対する血管応答性が著明に低下し、全身血管抵抗（SVR）が急落して難治性の分布性ショックに陥ります。
さらに、コルチゾール低下は血管内皮の透過性亢進、心筋収縮性低下、肝糖新生障害（低血糖）を引き起こします。また、視床下部におけるCRHおよび下垂体からのバソプレシン（AVP）のネガティブフィードバックが解除され、非浸透圧性のAVP過剰分泌が生じるため、自由水排泄障害による希釈性低ナトリウム血症をきたします。
一次性副腎不全（アジソン病など）では、副腎皮質球状層も障害されるためアルドステロン欠乏を合併し、遠位尿細管でのNa再吸収・K/H排泄低下により「低Na血症＋高K血症＋正常アニオンギャップ性代謝性アシドーシス」を呈します。一方、医原性ステロイド離脱や下垂体前葉機能低下症などの二次性副腎不全では、RAA（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン）系が保たれているためアルドステロン分泌は維持され、高K血症を伴わず「孤立性低Na血症」を呈する点が臨床上極めて重要です。
【指導医視点の実践アプローチ】
1. 臨床徴候とリスク因子の迅速スクリーニング
以下のプレゼンテーションでは直ちに副腎クリーゼを想起します：
・大量輸液およびノルアドレナリンに反応しない低血圧・ショック
・原因不明の激しい腹痛、嘔気・嘔吐、下痢、筋痙攣（急性腹症や急性胃腸炎との誤認に注意）
・誘因の特定：長期ステロイド内服患者における服薬中断、感染症・外傷・手術などの急性身体的ストレス（シックデイ）、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）使用歴、下垂体卒中。
2. 緊急初期治療プロトコル
疑った瞬間に以下の初動を同時に展開します：
① ホルモン補充：ヒドロコルチゾン（ソル・コーテフ）100 mgを直ちに静注（ワンショット）。その後、200 mg/日を持続静注（または50 mgを6時間ごとに静注）で維持します。ヒドロコルチゾン自体に十分な鉱質コルチコイド活性があるため、急性期にフルドロコルチゾンの併用は不要です。
② 急速細胞外液輸液：生理食塩液（脱水と低Na血症の補正）を最初の1時間で1,000 mL急速投与し、低血糖を認める場合はブドウ糖液を併用します。
③ 迅速な検体採取（治療を遅らせない）：可能であればヒドロコルチゾン投与直前に「血清コルチゾール」「血漿ACTH」用の採血スピッツを1本確保しますが、採血困難な場合でも治療開始を1分たりとも遅らせてはなりません。
3. 診断確定に向けたステップ
急性期離脱後に迅速ACTH負荷試験（コートロシン250 μg静注、30分後・60分後のコルチゾール頂値 < 18 μg/dLで診断）を行い、確定診断と原因検索（副腎抗体、副腎CT、下垂体MRI）を進めます。
【現場のピットフォール・Tips】
・「敗血症性ショック」と決めつけて昇圧薬を漸増する罠：ICUやERで肺炎や尿路感染症に伴う敗血症性ショックと診断され、ノルアドレナリンが増量されても平均血圧が上がらない症例の中に、潜在的な二次性副腎不全が多数隠れています。ステロイド内服歴（プレドニゾロン換算で5 mg/日以上を3週間以上内服など）や関節リウマチ・喘息・皮膚疾患の病歴を必ず再聴取してください。
・重症ストレス下での「好酸球数正常」の異常さ：高サイトカイン血症や重症敗血症では内因性ステロイド分泌により末梢血好酸球数は「0 /μL」に消失（Eosinopenia）するのが生理的反応です。重篤なショック状態であるにもかかわらず好酸球が数%残存していたり（好酸球絶対値 > 100〜200 /μL）、むしろ増加している場合は、副腎不全を強く示唆する強力な間接的証拠です。
・退院時の「シックデイ指導（Sick-day rules）」の徹底：副腎不全患者が発熱（38℃以上）や急性胃腸炎に罹患した場合、内服薬を通常の2〜3倍量に増量する（経口摂取不能時は直ちに救急受診して筋注・点滴を受ける）よう文書とステロイドカードで指導し、クリーゼ再発を未然に防ぎます。
【確認クイズ】
・問題
68歳女性。関節リウマチに対しプレドニゾロン 5 mg/日を1年間内服中である。昨晩より発熱、食欲不振、嘔気、水様下痢が出現し、今朝から体動困難となったため救急搬送された。
バイタルサイン：体温 38.6℃、血圧 78/46 mmHg、脈拍 118/分、呼吸数 22/分、SpO2 96%（室内気）。
身体所見：意識レベル JCS I-2、皮膚・口腔粘膜は著明に乾燥、腹部は平坦・軟で圧痛なし。
血液検査：WBC 11,200/μL（好中球 72%、好酸球 6%［好酸球実数 672/μL］）、Hb 11.2 g/dL、Plt 18万/μL、血糖 62 mg/dL、Na 126 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 92 mEq/L、Cr 1.4 mg/dL、CRP 6.8 mg/dL。
生理食塩液 1,000 mLを急速負荷したが、血圧は 82/50 mmHgと低値が持続している。
この患者に対する直ちに行うべき初期対応として最も適切なものはどれか。
A. 迅速ACTH負荷試験を実施し、1時間後の血清コルチゾール値を確認してからステロイド投与の適否を判断する。
B. 血圧を維持するためノルアドレナリンの持続静注を開始し、抗菌薬のみで経過を観察する。
C. 高K血症を認めないため副腎不全は否定的と判断し、乳酸リンゲル液の追加輸液を行う。
D. 二次性副腎不全による副腎クリーゼを強く疑い、直ちにヒドロコルチゾン 100 mgを静注し、5%ブドウ糖加生理食塩液の点滴を開始する。
E. 鉱質コルチコイド欠乏を補正するため、フルドロコルチゾン 0.1 mgの経鼻胃管投与を最優先する。
・正解
D
・解説
本症例は、プレドニゾロン長期内服歴のある患者が急性胃腸炎・脱水を契機に発症した「二次性副腎不全に伴う副腎クリーゼ」です。
輸液抵抗性の低血圧・ショック、低血糖（62 mg/dL）、低Na血症に加え、重症ストレス下であるにもかかわらず好酸球が6%（672/μL）と高値（相対的好酸球増多）を示している点が決定的な所見です。
直ちにヒドロコルチゾン100 mgの静注およびブドウ糖加生食の急速輸液を開始することが救命処置となります（Dが正解）。
A：副腎クリーゼが疑われる致死的情動において、検査結果を待って治療を遅らせることは生命危機に直結するため禁忌です。採血スピッツを確保したら直ちに投与を開始します。
B：コルチゾールが欠乏した血管平滑筋はカテコラミン受容体感受性が低下しているため、ステロイド補充なしにノルアドレナリンを増量しても昇圧効果は得られません。
C：外因性ステロイドによる視床下部-下垂体-副腎（HPA）系抑制による二次性副腎不全では、レニン-アルドステロン系が保持されているため高K血症を伴いません。「高K血症がないから副腎不全ではない」と判断するのは典型的な誤りです。
E：ヒドロコルチゾン100 mg自体に十分な鉱質コルチコイド作用（アルドステロン様作用）があるため、急性期にフルドロコルチゾンの補充は不要です。
【主要参考文献・ガイドライン】
・Bornstein SR, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389.
・Rushworth RL, et al. Adrenal Crisis. N Engl J Med. 2019;381(9):852-861.
・Hahner S, et al. High incidence of adrenal crisis in educated patients with chronic adrenal insufficiency: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):407-416.
【Further Reading】
・日本内分泌学会. 副腎皮質機能低下症の診断と治療の手引き.
・Bancos I, et al. Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(3):216-226.
【免責事項】
※本記事はAI（人工知能）を活用して作成されたものであり、医学的な正確性や最新性を完全に保証するものではありません。実際の臨床現場での判断にあたっては、必ず患者の個別背景、最新の診療ガイドライン、および信頼できる一次情報をご確認ください。
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