内科医師向けワンポイントレクチャー
【本日のTake-home Message】
1. 免疫能正常・軽症無併発憩室炎では「ルーチン抗菌薬投与」は不要：複数のランダム化比較試験（AVOD試験、DIABOLO試験）および国際ガイドライン（AGA、WSES）により、CTで穿孔や膿瘍のない軽症憩室炎に対する抗菌薬治療は、対症療法単独と比較して治癒期間や再発率、合併症発生率を有意に改善しないことが証明されている。
2. 抗菌薬投与を要する「ハイリスク徴候」を厳格に見極める：免疫不全（ステロイド・免疫抑制薬・化学療法・臓器移植後）、重度の併存疾患、敗血症バイタル（SIRS所見）、高熱（>38.0℃）、著明な白血球増多（>15,000/μL）、高CRP（>140 mg/L）、妊娠、経口摂取不能例では速やかに広域抗菌薬を開始する。
3. 治療後6〜8週での「大腸内視鏡検査」による大腸癌除外を忘れない：特に初回発症例、複雑性（穿孔・膿瘍形成）憩室炎、または1年以内に適切なスクリーニング内視鏡を受けていない患者では、憩室炎の臨床像を呈した進行大腸癌（穿通・閉塞）を見逃さないため、炎症消退後の待機的大腸内視鏡検査が必須である。
【臨床的背景と病態生理の整理】
大腸憩室は、腸管内圧の上昇と腸管壁の脆弱部位（固有筋層を栄養血管が貫通する部位）が重なり、粘膜および粘膜下層が嚢状に脱出する「仮性憩室」です。欧米では左側（S状結腸・下行結腸）に好発しますが、本邦では右側結腸（盲腸・上行結腸）にも高頻度に認められます。
かつて憩室炎は「糞石（Fecalith）による憩室頸部の閉塞、それに続く虚血と細菌感染・微小穿孔」が主因と考えられ、全例に強力な抗菌薬投与や絶食管理が行われていました。しかし現代の病態生理学的理解では、憩室炎の本質は細菌の侵襲的感染そのものよりも、微小穿孔に対する局所の非特異的無菌性炎症反応であることが明らかになっています。したがって、宿主の免疫能が保たれ炎症が限局している場合、抗菌薬による細菌除菌を行わなくても生体の局所炎症制御・修復機構によって自然寛解します。
一方で、大網や腸間膜による被包化が破綻すると、肉眼的大穿孔（Hinchey II〜IV）や骨盤内膿瘍、後腹膜膿瘍、便性腹膜炎へと進行します。さらに臨床上極めて重要なのが「大腸癌との鑑別」です。大腸癌が局所浸潤や微小壊死を伴うと、腹痛・発熱・腸管壁肥厚といった憩室炎と全く同一の臨床像を呈するため、急性期のみならず回復期の評価が生命予後を左右します。
【指導医視点の実践アプローチ】
1. 造影CTによる診断確定と「無併発（軽症）」vs「複雑性」の層別化
急性憩室炎が疑われる場合、腹部造影CTがゴールドスタンダードです。
・CT診断の鍵：憩室周囲の脂肪織濃度上昇（fat stranding）、腸管壁肥厚、憩室の同定。
・重症度分類（Hinchey分類のCT改変）：
– 無併発性（Uncomplicated）：腸管壁肥厚と限局性炎症のみ。
– 複雑性（Complicated）：遊離ガス（free air）、腸管外液体貯留、憩室周囲/遠隔膿瘍（Hinchey I/II）、後腹膜気腫、汎発性腹膜炎（Hinchey III/IV）。
2. 抗菌薬を使用しない「外来保存的管理」の適格基準
以下の条件をすべて満たす軽症無併発憩室炎患者は、抗菌薬なし・外来での対症療法（アセトアミノフェン、流動食〜消化の良い食事、十分な水分摂取）が標準治療となります：
① 免疫不全状態がない（ステロイド・免疫抑制薬・生物学的製剤・HIV・担癌状態がない）
② バイタルサインが安定している（ショックや重度頻脈・高熱がない）
③ 強い腹膜刺激徴候（筋性防御・反跳痛）がない
④ 経口摂取と服薬が良好に可能である
⑤ 家族のサポートがあり、悪化時に迅速に再受診できる
※ただし、激痛に対するNSAIDsの処方は憩室出血や穿孔リスクを増大させるため原則避け、鎮痛にはアセトアミノフェンを選択します。
3. 抗菌薬が必要な場合のレジメン選択
ハイリスク徴候や複雑性憩室炎を認める場合、腸内細菌叢（大腸菌・肺炎桿菌などのグラム陰性桿菌およびバクテロイデスなどの嫌気性菌）を標的とした治療を行います：
・経口投与（外来ハイリスク例）：アモキシシリン/クラブラン酸（オーグメンチン配合剤）、またはシプロフロキサシン＋メトロニダゾール。
・点滴投与（入院例）：アンピシリン/スルバクタム（ユナシン）、またはセフトリアキソン＋メトロニダゾール。セフェピムやカルバペネムは敗血症性ショック等を除き過剰です。
【現場のピットフォール・Tips】
・「CTを撮らずに憩室炎と決めつけて抗菌薬を出す」危険性：右下腹部痛を右側結腸憩室炎と誤認して急性虫垂炎を見落としたり、虚血性腸炎、大腸癌穿通、炎症性腸疾患（IBD初回発症）を見逃すケースが後を絶ちません。初回発症や所見が非典型的な腹痛では、必ずCTで画像的確証を得てください。
・「急性期の内視鏡検査」は絶対禁忌：炎症が活動期にある大腸憩室は壁が極めて菲薄化しており、下部消化管内視鏡による送気やスコープ挿入圧によって医原性大腸穿孔を容易に引き起こします。内視鏡検査は炎症が完全に鎮静化した「急性期後6〜8週間」まで待機しなければなりません。
・「CRPが少し高いから入院させて点滴抗菌薬」という過剰医療：若手医師はCRP 5〜8 mg/dL程度を見ると不安から全例入院・抗菌薬投与を選択しがちです。しかし全身状態が良好で経口摂取可能な免疫正常者であれば、外来通院・食事指導・アセトアミノフェンで安全に経過観察可能です。48〜72時間後の再診を設定し、腹痛の増悪や発熱がないかを確認します。
【確認クイズ】
・問題
54歳男性。既往歴なし。今朝からの左下腹部痛を主訴に受診した。嘔気や下痢、下血はない。
バイタルサイン：体温 37.1℃、血圧 124/78 mmHg、脈拍 74/分、SpO2 98%（室内気）。
身体所見：左下腹部に限局した圧痛を認めるが、筋性防御や反跳痛は認めない。全身状態は良好で、水分や食事の摂取は可能である。
血液検査：WBC 8,600/μL、Hb 14.8 g/dL、Plt 22万/μL、CRP 2.4 mg/dL、生化学・腎機能は正常範囲内。
腹部造影CT検査：S状結腸に多発する憩室を認め、一部の憩室周囲に脂肪織濃度の上昇（fat stranding）と軽度の腸管壁肥厚を認める。遊離ガス（free air）や膿瘍形成、腹水の貯留は認めない。
この患者に対する最も適切なマネジメントはどれか。
A. 直ちに入院の上、絶食とし、セフトリアキソンおよびメトロニダゾールの点滴静注を開始する。
B. 憩室の活動性炎症部位を直視下に確認するため、至急で下部消化管内視鏡検査（大腸カメラ）を実施する。
C. 鎮痛目的でロキソプロフェンナトリウムを処方し、2週間後に再診とする。
D. 軽症の無併発性憩室炎と診断し、抗菌薬を処方せずに対症療法（アセトアミノフェン）と食事指導を行い、外来で慎重に経過観察する。
E. 大腸穿孔を予防するため、直ちに緊急開腹S状結腸切除術を外科に依頼する。
・正解
D
・解説
本症例は、バイタルサインが安定し全身状態が良好な54歳男性における、CT確定診断に基づく「軽症の無併発性大腸憩室炎（Uncomplicated Acute Diverticulitis）」です。
最新のエビデンス（AVOD試験、DIABOLO試験）および国際ガイドライン（AGA、WSES）において、免疫不全や敗血症所見、高炎症反応のない軽症無併発憩室炎に対しては、ルーチンの抗菌薬投与を行わない対症療法単独での外来管理が推奨されています（Dが正解）。
A：全例に対するルーチンの入院・絶食・広域抗菌薬投与は過剰診療であり、医療費増大や耐性菌リスクを招きます。
B：急性期の結腸内視鏡検査は、菲薄化した憩室壁に送気圧がかかることで医原性腸管穿孔を誘発するため禁忌です。内視鏡による腫瘍除外は症状消退後6〜8週間後に行います。
C：NSAIDs（ロキソプロフェン等）の内服は憩室穿孔や出血の独立した危険因子となるため避けるべきです。鎮痛にはアセトアミノフェンを用います。
E：腹膜刺激徴候や穿孔・膿瘍のない無併発性憩室炎に対する緊急手術の適応はありません。
【主要参考文献・ガイドライン】
・Chabok A, et al. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2012;99(4):532-539.
・Daniels L, et al. Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis. Br J Surg. 2017;104(1):52-61.
・Stollman N, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Acute Diverticulitis. Gastroenterology. 2015;149(7):1944-1949.
・Sartelli M, et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg. 2020;15(1):32.
【Further Reading】
・Sharma PV, et al. Systematic review and meta-analysis of the role of routine colonic evaluation after radiologically confirmed acute diverticulitis. Ann Surg. 2014;259(2):263-272.
・Hall J, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2020;63(6):728-747.
【免責事項】
※本記事はAI（人工知能）を活用して作成されたものであり、医学的な正確性や最新性を完全に保証するものではありません。実際の臨床現場での判断にあたっては、必ず患者の個別背景、最新の診療ガイドライン、および信頼できる一次情報をご確認ください。
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