内科医師向けワンポイントレクチャー
【本日のTake-home Message】
1. 「憩室炎＝全例入院・抗菌薬投与」の時代は終わった：腹部造影CTで確認された非合併性大腸憩室炎（Hinchey Ia期：膿瘍や遊離ガス・腹膜炎なし）かつ全身状態良好な患者では、DIABOLO試験およびAVOD試験のエビデンスに基づき、ルーチンの抗菌薬投与は不要であり、対症療法（鎮痛薬・流動食）のみで安全に外来管理が可能である。
2. 「合併性憩室炎（Complicated Diverticulitis）」を見逃すな：造影CTによる解剖学的重症度判定が不可欠：発熱、強い限局性圧痛、著明な白血球・CRP上昇、または免疫不全者や高齢者では、直ちに腹部骨盤造影CTを施行する。微小膿瘍（< 3〜4 cm：抗菌薬適応）、巨大膿瘍（≥ 4 cm：経皮的ドレナージ適応）、遊離大気（汎発性腹膜炎：緊急手術適応）を確実に鑑別する。
3. 治癒後6〜8週間の「大腸内視鏡検査（CF）」を忘れずに手配せよ：大腸憩室炎と鑑別が極めて困難な疾患の筆頭が大腸癌（進行結腸癌）である。特に初発例、合併性憩室炎、またはCTで腸管壁肥厚やリンパ節腫大を伴う症例では、急性期炎症が沈静化した治癒後6〜8週に必ず全大腸内視鏡検査を施行し、悪性腫瘍の合併・併存を除外する。
【臨床的背景と病態生理の整理】
大腸憩室症は加齢とともに有病率が上昇し、高齢者の半数以上に認められます。憩室壁は筋層を欠く仮性憩室（粘膜と漿膜のみ）であり、内圧上昇や便塊（糞石）の嵌頓により微小な血流障害と炎症が生じます。
病態生理における現代的パラダイムシフトの要点は「憩室炎は細菌感染症というより微小穿孔に伴う局所炎症反応」である点です。
① 微小穿孔と無菌性/局所炎症：糞石による憩室頚部の閉塞と虚血により微小穿孔（Microperforation）が生じ、腸管周囲脂肪織炎が惹起されます。初期の非合併性憩室炎では、全身感染症というよりも自然免疫応答による限局性炎症が病態の主体です。
② 大網・周囲脂肪織による被包化：宿主の生体防御機構（大網や腸間膜脂肪組織）により微小漏出は速やかに被包化（Walled-off）されます。宿主の免疫能が保たれていれば、抗菌薬の助けを借りずとも炎症は自然消退します。
③ マクロ穿孔と合併症への進展：被包化に失敗した場合や穿孔部が大きい場合、局所膿瘍形成（Hinchey Ib〜II期）、または遊離穿孔による糞便性・化膿性汎発性腹膜炎（Hinchey III〜IV期）へと進展し、外科的介入や集中治療が必要となります。
【指導医視点の実践アプローチ】
1. 初期トリアージと腹部造影CTの適応
・左下腹部痛（本邦では盲腸・上行結腸の右側憩室炎も頻度が高い）を訴える患者では、バイタルサインと腹部所見（筋性防御・反跳痛の有無）を評価します。
・臨床診断のみでの見切り発車は誤診（虫垂炎、大腸癌、虚血性大腸炎、婦人科疾患）のリスクが高いため、初回エピソードでは「腹部骨盤造影CT」を第一選択とします。
・Hinchey分類（Modified）：
– Stage 0：軽度の憩室周囲炎（腸管壁肥厚のみ）。
– Stage Ia：結腸周囲の蜂窩織炎・局所炎症（非合併性）。
– Stage Ib：結腸周囲の被包化膿瘍（< 4 cm）。
– Stage II：遠隔（骨盤内・後腹膜）膿瘍。
– Stage III：非交通性化膿性汎発性腹膜炎。
– Stage IV：結腸交通性の糞便性汎発性腹膜炎。
2. 外来管理 vs 入院管理の層別化アルゴリズム
・外来・抗菌薬なし管理の適応基準（すべて満たす場合）：
① CTで非合併性（Hinchey 0またはIa期、膿瘍なし、遊離大気なし）。
② バイタルサイン安定（体温 < 38.0℃、HR < 100/分、SIRS基準を満たさない）。
③ 経口摂取が可能（嘔気・嘔吐なし）。
④ 免疫不全状態がない（ステロイド・免疫抑制薬非内服、未コントロール糖尿病なし、重度CKD/肝硬変なし）。
⑤ 疼痛管理が可能で、家族のサポートがあり増悪時に再受診できる。
⇒ アプローチ：抗菌薬は投与せず、アセトアミノフェン等の鎮痛薬、清涼飲料水・消化の良い流動食〜軟食による腸管安静、および2〜3日後の外来再診を指示。
・抗菌薬投与（入院または外来経口）の適応：
– 免疫不全者、高熱・悪寒戦慄、SIRS陽性、著明な白血球増多（> 15,000/μL）やCRP高値（> 14 mg/dL）、難治性疼痛、高齢・高度フレイル。
– レジメン：腸内細菌科細菌および嫌気性菌（B. fragilis等）を標的とし、アモキシシリン/クラブラン酸（経口）またはセフトリアキソン＋メトロニダゾール（点滴）を4〜7日間投与。
3. 治癒後の大腸内視鏡検査（Colonoscopy）の徹底
・急性期（発症直後）の内視鏡検査は、送気による穿孔増悪リスクがあるため禁忌です。
・症状軽快後、6〜8週間の間隔を空けて全大腸内視鏡検査を実施します。特に初発例やCTで著明な腸管壁肥厚・狭窄・局所リンパ節腫大を認めた症例では、大腸癌の除外が極めて重要です（合併性憩室炎後の大腸癌併存率は約8〜10%）。
【現場のピットフォール・Tips】
・「憩室炎と診断したら自動的にレボフロキサシン＋フラジールを処方する」習慣の惰性：軽症・非合併性憩室炎に対するルーチン抗菌薬投与は、病悩期間や再発率、手術移行率を有意に改善しないことが示されています。耐性菌誘導や腸内細菌叢攪乱（CDIリスク）を避けるため、「適応を見極めて抗菌薬を差し控える（No antibiotics strategy）」ことが現代の標準診療です。
・「NSAIDsによる鎮痛処方」：憩室炎の腹痛に対してロキソプロフェン等のNSAIDsを処方すると、消化管血流障害と穿孔・再出血リスクを高めることが知られています。鎮痛薬はアセトアミノフェンを第一選択としてください。
・「右側憩室炎（盲腸・上行結腸）を虫垂炎と誤診する」：本邦や東アジアでは右側大腸憩室炎の比率が30〜50%と高頻度です。若年者の右下腹部痛では急性虫垂炎と臨床的に区別がつかないことが多いため、安易な抗菌薬投与で濁さず、造影CTで虫垂の正常径（< 6 mm）を確認して憩室炎と同定することが重要です。
【確認クイズ】
・問題
52歳男性。昨晩から出現した左下腹部痛を主訴に来院した。悪心・嘔吐はなく、排便は通常通りあった。既往歴や常用薬はない。
バイタルサイン：体温 37.3℃、血圧 124/76 mmHg、脈拍 78/分・整、SpO2 98%（室内気）。
身体所見：左下腹部に限局した軽度の圧痛を認めるが、筋性防御や反跳痛（Blumberg徴候）は認めない。全身状態は良好で水分摂取は可能である。
血液検査所見：WBC 8,600/μL、Hb 14.5 g/dL、血小板 24万/μL、Cre 0.8 mg/dL、CRP 2.4 mg/dL。
腹部骨盤造影CT：S状結腸に多発憩室を認め、一部の憩室周囲に軽度の脂肪織濃度上昇（fat stranding）と局所的腸管壁肥厚を認める。明らかな膿瘍形成、管外遊離ガス（free air）、腸閉塞所見は認めない（Hinchey Ia期）。
本患者に対する初期マネジメントとして、最新の診療ガイドラインおよび臨床試験のエビデンスに基づき最も適切なものはどれか。
A. 重篤な穿孔性腹膜炎への進展を防ぐため、直ちに外科へ緊急手術（ハルトマン手術）を依頼する。
B. 非合併性急性大腸憩室炎と診断し、抗菌薬は投与せずに対症療法（アセトアミノフェン、消化の良い食事）を行い、症状増悪時の受診を指導した上で外来経過観察とする。
C. 直ちに全大腸内視鏡検査を施行し、憩室頚部の糞石を内視鏡的に摘出して洗浄ドレナージを行う。
D. 強力な抗炎症作用を期待して、ロキソプロフェンとプレドニゾロン 30 mg/日の併用内服を開始する。
E. 入院の上で7日間の絶対絶食とし、カルバペネム系抗菌薬（メロペネム）の点滴静注を開始する。
・正解
B
・解説
本症例は、全身状態が良好で免疫不全がなく、腹部造影CTで膿瘍や穿孔を伴わない軽度の非合併性急性大腸憩室炎（Hinchey Ia期）です。
DIABOLO試験およびAVOD試験などの大規模ランダム化比較試験において、免疫能が保たれた非合併性憩室炎に対するルーチンの抗菌薬投与は、病悩期間、合併症発生率、再発率を有意に改善しないことが証明されています。したがって、全身状態良好かつ経口摂取可能であれば、抗菌薬を投与せず鎮痛薬（アセトアミノフェン）や流動食等の対症療法で安全に外来管理することが推奨されます（Bが正解）。
A：腹膜炎や遊離穿孔所見はなく緊急手術の適応はありません。
C：急性期の大腸内視鏡検査は、送気により微小穿孔を拡大・顕在化させる危険があるため禁忌です。治癒後6〜8週に行います。
D：NSAIDsやステロイドは憩室穿孔のリスクを高めるため禁忌です。
E：SIRS陰性の非合併性憩室炎に対する絶対絶食や広域抗菌薬（メロペネム）投与は過剰医療であり非推奨です。
【主要参考文献・ガイドライン】
・Daniels L, et al. Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis (DIABOLO trial). Br J Surg. 2017;104(1):52-61.
・Chabok A, et al. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis (AVOD trial). Br J Surg. 2012;99(4):532-539.
・Sartelli M, et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg. 2020;15(1):32.
・Peery AF, et al. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906-911.e1.
【Further Reading】
・Hall J, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2020;63(6):728-747.
・日本消化器病学会：大腸憩室症（憩室出血・憩室炎）ガイドライン.
【免責事項】
※本記事はAI（人工知能）を活用して作成されたものであり、医学的な正確性や最新性を完全に保証するものではありません。実際の臨床現場での判断にあたっては、必ず患者の個別背景、最新の診療ガイドライン、および信頼できる一次情報をご確認ください。
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